Cher adhérent, si vous connaissez un camarade qui désirerait nous rejoindre dans la S.E.V.G., voici un bulletin d'adhésion

BULLETIN D'ADHÉSION
 Membre actif  ou   Membre associé
Cotisation annuelle : 35 euros	(à régler au cours du 1er trimestre)
Par virement postal à : SEVG - CCP 636-46 L - PARIS
ou par chèque bancaire à l'ordre de la SEVG (de préférence)

NOM : ..................................................... PRÉNOMS : ....................................................
Année de naissance : ...............................

	Médecin    Pharmacien    Vétérinaire    Dentiste    Octassa    Mitha 
	École de Formation (année de promotion)	Lyon : ----------	Bordeaux : ---
École d'Application (année) : ........   Val,  AIR,   St Anne,   Pharo
Grade détenu : ....................................................Situation ( Active -  Retraite)
Domicile : ..........................................................................................................................
Code Postal : ...................................... Ville : ......................... Pays : ...............................
Téléphone personnel : .................... de Service : ....................Adresse e-mail : ................

N'oubliez pas de nous signaler vos changements d'adresse, afin d'éviter tout retard dans la transmission de nos revues, invitations et correspondances diverses.